Sanctuary Cares Aplicación en Español Complete esta solicitud para que podamos obtener más información sobre cómo podemos apoyar a su familia. Nombre y apellido * Correo electrónico * Dirección (calle, ciudad, estado, código postal) * Teléfono * (###) ### #### ¿Qué día es tu cumpleaños? Si está embarazada o ha parido, ¿cuál es su fecha estimada de parto o de nacimiento del bebé? ¿Cuál es su seguro (Comercial (Anthem, Kaiser, Cigna, Aetna, etc.), Medicaid, Ninguno, Otro)? ¿Está utilizando algún programa de asistencia local (Nurse Family Partnership (NFP), Health First Colorado, Community Infant Program (CIP), Women, Infants & Children (WIC), Nurse Home Visitor Program, Programa GENESIS, Otro)? ¿Es usted padre o madre soltera? ¿Cómo se autoidentifica en relación con su raza? * Negro Latina/Hispana Indígena/Nativo americano Asiático Nativo de Hawai/Islas del Pacífico Blanco/no hispano ¿Cómo se autoidentifica en relación con su etnia? Hispano No hispano ¿Te sientes seguro emocional y físicamente en tu casa o en el lugar donde vives temporalmente? * ¿Quién es su proveedor de atención médica durante el embarazo (si es aplicable)? ¿Trabaja con otros profesionales del bienestar? ¿Cuáles son sus necesidades específicas en este momento? (ej. atención postparto doula, apoyo en el parto, terapia de salud mental, apoyo en la alimentación del bebé, etc.) * ¿Hay algo más que le gustaría compartir sobre usted o su familia? ¿Cuál es la contribución económica total que puedes ofrecer para el cuidado de Santuario? ¿Cuál es su idioma principal? * ¿Cómo supo de nosotros? Thank you for your application! We’ll be in touch soon!
